儿童牙列全程发育管理策略

所谓儿童牙列全程管理策略就是在牙列发育的整个过程中，运用颌骨、牙弓发育的生理知识，适时采用阻断或引导的方法消除牙颌发育的不良影响因素，充分发挥牙颌的生理发育潜力，达到“借力发力，四两拨千金”的效果，最终形成一副排列比较整齐、咬合功能比较和谐的牙列。儿童牙列全程管理技术涉及儿科学、儿童口腔医学、口腔正畸学以及口腔颌面外科学等多学科知识，管理时间上跨越儿童牙列发育的全过程。本文就这一技术的临床策略做一阐述。

1. 无牙列期牙列管理策略

出生至6个月属于无牙列期，该时期牙列的特点是全口无牙、牙槽低平。儿童依赖喂养获取自身发育所需的营养，全面、均衡的营养为牙颌面的发育提供坚强的保障。此阶段提倡母乳喂养。喂养方式对儿童牙颌形态、甚至牙齿的健康状态具有深远的影响。婴儿6个月内完全母乳喂养能显著减少乳牙龋齿以及乳前牙反牙合的发生，完全性的奶瓶喂养患儿引起乳前牙反的危险性是纯母乳喂养的3.38倍。究其原因，奶瓶喂养儿童口腔吮吸力显著低于母乳喂养儿童，唇侧肌肉压力降低可能导致儿童前牙反牙合的发生。

斜颈是造成婴儿期颅颌面畸形的重要疾病之一。斜颈是婴儿时期胸锁乳突肌痉挛引起的头位异常，不经治疗会引起颅部往患侧歪斜、颌面部往健侧旋转，造成颅、颌、面发育畸形。有些颌面部畸形，如患侧眼睛下降、患侧外眼角至口角距离变短、患侧脸部扁平等会随年龄增长而加重。因此，早发现、早治疗显得尤为重要。

2. 乳牙萌出期管理策略

6月龄至3岁，儿童乳牙先后萌出，属乳牙萌出期。该时期牙列的特点是乳牙逐渐萌出，最终建立乳牙。牙齿的萌出意味着儿童可以依靠自己的咀嚼来获取营养。从该阶段开始，应将维护及促进牙齿健康作为一切牙颌健康保健的基础。不管是母乳喂养还是人工喂养，均可导致喂养龋。12个月后仍然母乳喂养的儿童龋病风险随着喂养时间的延长而升高。但相对来说，人工喂养儿童龋病患病率显著升高，尤其是整个晚上吮着奶嘴睡觉的儿童更高。

喂养后奶汁容易滞留在上颌前牙唇侧，而这一区域又是唾液缓冲最困难的地方，因此，上颌前牙区最好发低龄儿童龋。定期对母亲口腔行为习惯进行干预、口腔保健知识进行教育以及早期对儿童进行口腔行为习惯如刷牙、饮食（饮水、甜食）进行引导，有助于降低儿童龋病的发生。

在予以口腔健康教育的同时，应进行氟化物防龋治疗。尽管婴儿口欲期贯穿本阶段，但对儿童的口腔行为应进行严格的管理，吮指习惯、使用安抚奶嘴、咬衣（被）角等应及时予以阻断，以免影响牙的健康发育。

3. 乳牙列期管理策略

3 ~ 6岁是儿童的乳牙列期。该时期特点是乳牙全部萌出，上下颌牙齿以尖窝接触形式相互嵌合，龋病进入高发期。儿童口腔不良习惯处于形成或巩固期。某些牙颌畸形，如前牙反、后牙反或锁高发。因而，治疗龋病、口腔不良习惯及牙颌畸形成为本阶段的牙列管理重点。

前文提到，龋病的早期预防、及时治疗是儿童牙列全程管理的基础，在任何阶段都要做好儿童龋病的防治。由于龋病发生后会影响牙齿的三维形态，导致患牙近远中径、临床牙冠高度的异常，从而引起牙弓长度的缩短、对牙的伸长，对牙列健康影响很大。4岁前后是儿童牙颌畸形治疗的理想时期。这一阶段是儿童颌面部的快速生长期，及时矫治牙颌畸形有利于释放牙颌生长潜力，促进协调的牙颌形态形成。

该阶段的牙颌畸形包括乳前牙反、乳后牙锁及反，可采用机械式矫治器或功能性矫正器进行治疗。一般情况下半年即可完成治疗。乳牙期前牙反在形态学上体现为前颌部牙槽腭侧区域面积缩小、前后向深度较正常儿童小，早期阻断性治疗对儿童颅颌面形态的生长发育具有显著的影响。既促进了上颌前方生长，使中面部长度获得增长，前颌部形态得到明显改善；又在一定程度上抑制下颌骨前方生长。长期随访发现，早期阻断性治疗后颌间关系稳定，替牙后恒前牙反的患病率低。

4岁前后是儿童口腔不良习惯形成及巩固的时期。儿童口腔不良习惯一旦形成，矫正非常困难，因此在其还未顽固形成之前需阻断其发展。儿童口腔不良习惯包括伸舌吞咽、咬唇习惯、吮指习惯、咬异物习惯和张口呼吸等。理论上讲，口腔不良习惯可使用功能性矫正器（如前庭盾）进行治疗。但口腔不良习惯形成后，往往伴随口周肌肉压力异常（如伸舌吞咽），为形成一个良好的负压封闭环境，口轮匝肌、颊肌内陷，唇颊侧肌肉压力升高，引起牙弓狭窄、腭弓高拱、前牙开。因此，在使用功能性矫治器治疗的同时，宜同步进行肌功能训练，恢复口周肌肉压力的平衡。

4. 替牙期牙列管理策略

6 ~ 12岁，牙列进入替换阶段，属替牙期牙列。替牙期是牙列管理最为关键，也最为重要的时期。此时，暂时性错与病理性错并存，要学会甄别这两种错形式。暂时性错包括以下几种形式：（1）上颌中切牙替换初期的间隙；（2）上颌侧切牙替换初期的远中倾斜，散在间隙；（3）上下前牙替换初期的深覆；（4）下颌前牙替换初期的轻度拥挤；（5）第一磨牙建初期的远中关系等。

这些暂时性错一般在替牙结束时自行调整，无需治疗。替牙期牙列发育过程中，龋病、多生牙、畸形牙尖、乳牙滞留、低位乳牙、恒牙错位萌出或阻生等常引起牙列发育紊乱。如龋病引起牙列间隙丧失、畸形牙尖引起牙齿错位、恒牙错位萌出或阻生引起错畸形等。临床应及时处理这些致病因子，避免损害的进一步加重。如龋病引起乳牙早失，宜适时采用间隙保持器进行间隙维持；如已出现间隙丧失，宜使用间隙恢复矫正器恢复丧失的间隙。第一恒磨牙严重龋坏时，如儿童处于8 ~ 10岁年龄，可考虑拔除患牙，由第二恒磨牙代替。

对于异位萌出的恒牙，宜早期阻断，引导其正常萌出。第一恒磨牙和尖牙是最容易发生异位萌出的恒牙，且两者之间具有一定的相关性，第一磨牙的异位萌出可能是尖牙异位萌出、牙列拥挤的早期预警信号。第一恒磨牙的异位萌出主要与萌出通道有关，与邻牙的龋齿无明显相关性。因此，早期诊断、及早干预、精准矫治有利于引导牙齿正位萌出，维持牙弓的正常长度。8 ~ 9岁前一般无需进行治疗，有自行调整的可能。8 ~9岁后仍然错位，需立即采取措施，如改良Nance弓或横腭弓结合远中牵引技术治疗。上下颌前牙区也是牙颌畸形最好发部位。

如发现上下颌前牙反，尤其是反引起下前牙唇侧牙龈退缩时，应及时治疗，避免出现牙周的进一步损伤。如上颌前牙90°扭转萌出，须及时交互牵引，改善咬合；如上颌前牙阻生，需及时切开，采用闭合式牵引技术，行颌间牵引或结合活动矫治器行单颌牵引；如上颌中切牙、侧切牙、尖牙同时错位萌出、易位、阻生，须结合自身矫治技能及牙颌畸形实际情况，确定治疗方案是易位牙归位治疗、姑息性就地安置还是直接拔除患牙。替牙期是牙发育最为迅速的时期，一切对牙颌发育有影响的干扰因素均可能产生双倍甚至多倍的破坏力。其中，口腔不良习惯尤甚。这一阶段常见的口腔不良习惯为张口呼吸，其次为伸舌吞咽。

对于张口呼吸，宜先由耳鼻喉科诊治鼻炎、扁桃体炎和腺样体肥大等。张口呼吸通常由扁腺肥大及鼻甲肥大、慢性鼻炎引起。但要注意，由于原发疾病的前期病程长，即使这些患者行扁腺切除后，张口呼吸也不会自我改善，仍需进行口腔治疗，常用的治疗手段是功能性矫治器。替牙期正值儿童快速生长阶段，往往伴有较多的户外活动，因此，切牙外伤较为常见。如果发生切牙折断，须及时恢复形态，否则容易发生间隙丧失，导致日后治疗困难。

对于外伤造成单颗或多颗切牙缺失的病例，需要在混合牙列期决定是部分或完全关闭间隙还是保留间隙。单颗切牙早失容易引起邻近切牙的快速近中倾斜和中线偏移，严重影响日后的正畸治疗。为了防止上述情况的发生，使用间隙保持器尤为重要。切牙外伤后如发生根骨粘连妨碍牙槽骨发育，使切牙切缘明显低于平面时，需行去冠术，及时松解，促进局部牙槽骨的发育。

5. 恒牙列期牙列管理策略

恒牙列期是指全部恒牙萌出的时期，一般在12 ~ 13岁后，这一时期，牙齿及牙弓形态、空间位置均已稳定，是进行固定正畸治疗的理想时期。常用固定矫治器和隐形矫正器进行治疗。总之，经过牙列全程的有效管理，使其始终处于有效的监管中，可避免出现大的牙列发育紊乱，从而使儿童牙列生长发育健康、和谐，最终仅需要简单的矫治甚至不需矫治。